Ficha epidemiológica de sífilis gestacional y congénita

Evento notificado

750. Sífilis gestacional 740. Sífilis congénita

5.1 Condición al momento del diagnóstico

1. Embarazo 2. Parto 3. Puerperio

5.2 ¿Control prenatal en embarazo actual?

1. Sí 2. No

5.2.1 Edad gestacional al primer control (semanas)

5.2.2 Diagnóstico durante el embarazo actual

1. Primera vez 2. Reinfección

5.3 Prueba treponémica

1. Sí 2. No

5.3.1 Edad gestacional a la prueba (semanas)

5.3.2 ¿Cuál?

4. Prueba rápida 5. Otra

5.3.3 Resultado

1. Positivo 2. Negativo

5.4 Prueba no treponémica (VDRL o RPR)

1. Sí 2. No

5.4.1 Edad gestacional a la prueba (semanas)

5.4.2 Resultado

3. ≤2 DILS 4. 4 DILS 5. 8 DILS 6. 16 DILS 7. 32 DILS 8. 64 DILS 9. 128 DILS 10. 256 DILS 11. 512 DILS 12. 1024 DILS 13. 2048 DILS

6.1 Penicilina benzatínica: dosis antes del parto

0 dosis 1 dosis 2 dosis 3 dosis

6.2 Fecha de la primera dosis

6.3 Tratamiento de contactos

1. Sí 2. No

7.1 Nombres y apellidos de la madre 7.3 Número de identificación

7.2 Tipo de ID

RC TI CC CE PA MS AS PE

RC: Registro civil · TI: Tarjeta de identidad · CC: Cédula de ciudadanía · CE: Cédula de extranjería · PA: Pasaporte · MS: Menor sin ID · AS: Adulto sin ID · PE: Permiso especial de permanencia

7.4 Tiempo de residencia en el país

1. Seis (6) meses o más 2. Menos de seis (6) meses

7.5 Resultado de la gestación

1. Recién nacido vivo 3. Mortinato

7.6 Número de productos en este parto 7.7 Edad gestacional al nacimiento (semanas)

7.8 Serología de la madre en el parto (VDRL o RPR)

3. ≤2 DILS 4. 4 DILS 5. 8 DILS 6. 16 DILS 7. 32 DILS 8. 64 DILS 9. 128 DILS 10. 256 DILS 11. 512 DILS 12. 1024 DILS 13. 2048 DILS

7.8 Serología del recién nacido (VDRL o RPR)

3. ≤2 DILS 4. 4 DILS 5. 8 DILS 6. 16 DILS 7. 32 DILS 8. 64 DILS 9. 128 DILS 10. 256 DILS 11. 512 DILS 12. 1024 DILS 13. 2048 DILS 14. No reactiva