Ficha epidemiológica de tosferina

5.1 Nombre de la madre Número de identificación de la madre

Tipo de ID de la madre

RC TI CC CE PA MS AS PE CN CD SC DE PT

RC: Registro civil · TI: Tarjeta de identidad · CC: Cédula de ciudadanía · CE: Cédula de extranjería · PA: Pasaporte · MS: Menor sin ID · AS: Adulto sin ID · PE: Permiso especial de permanencia · CN: Certificado de nacido vivo · CD: Carné diplomático · SC: Salvoconducto · DE: Documento extranjero · PT: Permiso por protección temporal

6.1 Caso identificado por

1. Consulta externa 2. Urgencias 3. Hospitalización 4. Búsqueda comunitaria

6.2 Dosis aplicadas de vacuna antipertussis

0. Ninguna 1. Una 2. Dos 3. Tres 4. Primer refuerzo 5. Segundo refuerzo

6.3 Tipo de vacuna

1. DPT 2. Pentavalente 3. Tadp

6.4 Fecha última dosis

6.5 Antecedente materno de vacunación Tadp

1. Sí 2. No

6.6 Fecha última dosis Tadp 6.7 Semana de gestación (Tadp)

7.1 Infección respiratoria

1. Sí 2. No

7.2 Etapa de la enfermedad

1. Catarral 2. Espasmódica 3. Convaleciente

7.3 Tos

1. Sí 2. No

7.3.1 Duración de la tos (días)

7.4 Tos paroxística

1. Sí 2. No

7.5 Estridor

1. Sí 2. No

7.6 Apnea

1. Sí 2. No

7.7 Cianosis

1. Sí 2. No

7.8 Vómito postusivo

1. Sí 2. No

7.9 Complicaciones

1. Sí 2. No

7.10 Tipo de complicaciones

1. Convulsiones 2. Atelectasia 3. Neumotórax 4. Neumonía 5. Otro

8.1 Tratamiento antibiótico

1. Sí 2. No

8.1.1 Tipo de antibiótico 8.1.2 Duración del tratamiento (días)

9.1 Investigación de campo efectiva

1. Sí 2. No

9.2 Fecha de investigación de campo

10.1 Fecha de la toma Fecha de recepción Fecha de resultado MuestraSelecciona…3. Hisopado nasofaríngeo8. Aspirado nasofaríngeo13. Suero4. Tejido22. Lavado bronquial PruebaSelecciona…55. Cultivo30. Patología4. PCR3. IgG AgenteSelecciona…25. Bordetella pertussis26. Bordetella parapertussis68. Bordetella spp.83. Bordetella holmesii ResultadoSelecciona…1. Positivo2. Negativo3. No procesado4. Inadecuado14. Borderline 10.2 Fecha de la toma Fecha de recepción Fecha de resultado MuestraSelecciona…3. Hisopado nasofaríngeo8. Aspirado nasofaríngeo13. Suero4. Tejido22. Lavado bronquial PruebaSelecciona…55. Cultivo30. Patología4. PCR3. IgG AgenteSelecciona…25. Bordetella pertussis26. Bordetella parapertussis68. Bordetella spp.83. Bordetella holmesii ResultadoSelecciona…1. Positivo2. Negativo3. No procesado4. Inadecuado14. Borderline