Ficha epidemiológica de violencia de género e intrafamiliar

Tipo de violencia que causa mayor afectación a la víctima

1. Física 2. Psicológica 3. Negligencia y abandono 5. Acoso sexual 6. Acceso carnal 7. Explotación sexual 10. Trata de personas 12. Actos sexuales 14. Otras violencias sexuales 15. Mutilación genital

1–3: violencia no sexual (5.1); 5–15: violencia sexual (5.2).

6.1 Actividad

13. Líderes(as) cívicos 24. Estudiante 26. Otro 28. Trabajador(a) doméstico(a) 29. Persona en situación de prostitución 30. Campesino/a 31. Persona dedicada al cuidado del hogar 32. Persona que cuida a otras 33. Ninguna

6.2 Persona consumidora de SPA

1. Sí 2. No

6.3 Persona con jefatura de hogar

1. Sí 2. No

6.4 Antecedente de violencia

1. Sí 2. No

6.5 Alcohol víctima

1. Sí 2. No

7.1 Sexo

M. Masculino F. Femenino I. Intersexual Sin dato

7.3 Convive con el agresor(a)

1. Sí 2. No

7.2 Parentesco con la víctima

9. Padre 10. Madre 22. Pareja 23. Ex-pareja 24. Familiar 25. Ninguno

7.4 Agresor no familiar (7.2 = Ninguno)

1. Profesor(a) 2. Amigo(a) 3. Compañero(a) de trabajo 4. Compañero(a) de estudio 6. Desconocido(a) 7. Vecino(a) 8. Conocido(a) sin ningún trato 9. Sin información 10. Otro 11. Jefe 12. Sacerdote / pastor 13. Servidor(a) público

7.5 ¿Hecho violento ocurrido en el marco del conflicto armado?

1. Sí 2. No

8.1 Mecanismo utilizado para la agresión

1. Ahorcamiento / estrangulamiento / sofocación 2. Caídas 3. Contundente / cortocontundente 4. Cortante / cortopunzante / punzante 11. Proyectil arma de fuego 12. Quemadura por fuego o llama 13. Quemadura por ácido, álcalis o sustancias corrosivas 14. Quemadura con líquido hirviente 15. Otros mecanismos 16. Sustancias de uso doméstico que causan irritación

8.2 Sitio anatómico comprometido con la quemadura

Cara Cuello Mano Pies Pliegues Genitales Tronco Miembro superior Miembro inferior

8.3 Grado

1. Primer grado 2. Segundo grado 3. Tercer grado

8.4 Extensión

1. Menor o igual al 5% 2. Del 6% al 14% 3. Mayor o igual al 15%

8.5 Fecha del hecho

8.6 Escenario

1. Vía pública 2. Vivienda 3. Establecimiento educativo 4. Lugar de trabajo 7. Otro 8. Comercio y áreas de servicios 9. Otros espacios abiertos 10. Lugares de esparcimiento con expendio de alcohol 11. Institución de salud 12. Área deportiva y recreativa

8.7 Ámbito de la violencia según lugar de ocurrencia

1. Escolar 2. Laboral 3. Institucional 4. Virtual 5. Comunitario 6. Hogar 7. Otros ámbitos

Profilaxis VIH

1. Sí 2. No

Profilaxis hepatitis B

1. Sí 2. No

Otras profilaxis

1. Sí 2. No

Anticoncepción de emergencia

1. Sí 2. No

Orientación IVE

1. Sí 2. No

Salud mental

1. Sí 2. No

Remisión a protección

1. Sí 2. No

Informe a autoridades / denuncia

1. Sí 2. No

Recolección de evidencia médico legal

1. Sí 2. No