Ficha epidemiológica de morbilidad materna extrema

5.1 ¿La paciente ingresa remitida de otra institución?

1. Sí 2. No

5.2 Institución de referencia 1 5.3 Institución de referencia 2 5.4 Trámite de remisión (horas)

6.1 Gestaciones 6.2 Partos vaginales 6.3 Cesáreas 6.4 Abortos 6.5 Molas 6.6 Ectópicos 6.7 Muertos 6.8 Vivos 6.9 Fecha de terminación de la última gestación 6.11 Controles prenatales 6.12 Semanas al inicio de CPN

6.13 Terminación de la gestación

1. Aborto 2. Parto 3. Parto instrumentado 4. Cesárea 5. Continúa embarazada

6.15 Momento de ocurrencia

1. Antes 2. Durante 3. Después

Con relación a la terminación de la gestación.

7.1.1 Cardiovascular

1. Sí 2. No

7.1.2 Renal

1. Sí 2. No

7.1.3 Hepática

1. Sí 2. No

7.1.4 Cerebral

1. Sí 2. No

7.1.5 Respiratoria

1. Sí 2. No

7.1.6 Coagulación/hematológica

1. Sí 2. No

7.2.1 Eclampsia

1. Sí 2. No

7.2.2 Preeclampsia severa

1. Sí 2. No

7.2.3 Sepsis o infección sistémica severa

1. Sí 2. No

7.2.4 Hemorragia obstétrica severa

1. Sí 2. No

7.2.5 Ruptura uterina

1. Sí 2. No

7.3.1 Cirugía adicional

1. Sí 2. No

Total de criterios

8.1 Cirugía 1

1. Histerectomía 2. Laparotomía 3. Legrado 4. Otra

8.1 Cirugía 2

1. Histerectomía 2. Laparotomía 3. Legrado 4. Otra

¿Cuál? (cirugía 1) ¿Cuál? (cirugía 2) 8.2 Fecha de egreso 8.3 Días de estancia (egreso − hospitalización)

8.4 Egreso

1. Sale para la casa 2. Sale remitida

9.1 Causa principal (CIE-10) Código CIE-10

9.1.1 Causa principal agrupada

1. Trastornos hipertensivos 2. Complicaciones hemorrágicas 3. Complicaciones de aborto 4. Sepsis de origen obstétrico 5. Sepsis de origen no obstétrico 6. Sepsis de origen pulmonar 7. Enfermedad preexistente que se complica 8. Otra causa

9.2 Causa asociada 1 (CIE-10) Código CIE-10 9.3 Causa asociada 2 (CIE-10) Código CIE-10 9.4 Causa asociada 3 (CIE-10) Código CIE-10