Ficha epidemiológica de Difteria

5.1 ¿Contacto de un caso confirmado?

1. Sí 2. No 3. Desconocido

5.2 ¿Tiene carné de vacunación?

1. Sí 2. No

5.3 Dosis aplicadas de vacuna antidiftérica

0. Ninguna 1. Una 2. Dos 3. Tres o más dosis 4. Primer refuerzo 5. Segundo refuerzo

5.4 Tipo de vacuna

1. DPT 2. Pentavalente 3. Otra 4. TD

5.4 y 5.5 no aplican si 5.3 es «0. Ninguna».

5.4.1 ¿Cuál otra? 5.5 Fecha de última dosis

6.1 Fiebre

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.2 Amigdalitis

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.3 Faringitis

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.4 Laringitis

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.5 Presencia de membranas

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.6 Complicaciones

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.7 Tipo de complicación (solo si hubo complicaciones)

1. Neurológica 2. Renal 3. Cardíaca 4. Traqueotomía 5. Otro

7.1 Fecha toma de examen 7.2 Fecha de recepción 7.7 Fecha de resultado 7.3 Muestra 7.4 Prueba 7.5 Agente 7.6 Resultado 7.8 Valor