Ficha epidemiológica de síndrome de rubéola congénita

5.1 Clasificación inicial

1. Sospechoso por datos clínicos 2. Sospechoso por hijo de madre con sospecha o confirmación de rubéola

5.2 Lugar de nacimiento del paciente

DepartamentoSelecciona…MunicipioSelecciona…

5.3 Fuente de notificación

1. Pública 2. Privada 3. Laboratorio 4. Comunidad 5. Búsqueda activa 8. Otras 9. Desconocida

6.1 Nombre de la madre 6.2 Edad (años) 6.3 Embarazos

6.4 ¿Viajes?

1. Sí 2. No 9. Desconocido

6.5 a 6.7 Viaje durante el embarazo

6.5 PaísSelecciona…6.6 DepartamentoSelecciona…6.6 MunicipioSelecciona…6.7 Semanas de embarazo

7.1 APGAR (1-10) 7.3 Peso (g) 7.5 Semanas (nacimiento)

7.2 ¿Bajo peso al nacer?

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.4 ¿Pequeño para edad gestacional?

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.6 Cataratas

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.6 Glaucoma

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.6 Retinopatía pigmentaria

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.7 Persistencia del conducto arterioso

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.7 Estenosis de la arteria pulmonar

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.8 Sordera

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.6 Ojos: otro 7.7 Corazón: otro 7.8 Oídos: otro

7.9 Microcefalia

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Retraso en el desarrollo psicomotor

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Púrpura

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Hígado agrandado (hepatomegalia)

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Ictericia al nacer

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Bazo agrandado (esplenomegalia)

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Osteopatía radiolúcida

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.9 Meningoencefalitis

1. Sí 2. No 9. Desconocido

7.11 Diagnóstico final

1. Infección congénita 2. Otro 9. Desconocido

7.10 Inicio de investigación de campo 7.12 Investigado por 7.13 Teléfono

8.1 Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultado MuestraSelecciona…2. Orina3. Hisopado4. Tejido8. Aspirado nasofaríngeo13. Suero PruebaSelecciona…4. PCR30. Patología73. ElisaE1. Aislamiento viral AgenteSelecciona…2. Rubéola4. Citomegalovirus5. Toxoplasma6. Sífilis7. Virus herpes9. Desconocido ResultadoSelecciona…1. Positivo2. Negativo3. No procesado4. Inadecuado5. Dudoso6. Valor registrado Valor registrado 8.2 Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultado MuestraSelecciona…2. Orina3. Hisopado4. Tejido8. Aspirado nasofaríngeo13. Suero PruebaSelecciona…4. PCR30. Patología73. ElisaE1. Aislamiento viral AgenteSelecciona…2. Rubéola4. Citomegalovirus5. Toxoplasma6. Sífilis7. Virus herpes9. Desconocido ResultadoSelecciona…1. Positivo2. Negativo3. No procesado4. Inadecuado5. Dudoso6. Valor registrado Valor registrado 8.3 Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultado MuestraSelecciona…2. Orina3. Hisopado4. Tejido8. Aspirado nasofaríngeo13. Suero PruebaSelecciona…4. PCR30. Patología73. ElisaE1. Aislamiento viral AgenteSelecciona…2. Rubéola4. Citomegalovirus5. Toxoplasma6. Sífilis7. Virus herpes9. Desconocido ResultadoSelecciona…1. Positivo2. Negativo3. No procesado4. Inadecuado5. Dudoso6. Valor registrado Valor registrado 8.4 Fecha de toma Fecha de recepción Fecha de resultado MuestraSelecciona…2. Orina3. Hisopado4. Tejido8. Aspirado nasofaríngeo13. Suero PruebaSelecciona…4. PCR30. Patología73. ElisaE1. Aislamiento viral AgenteSelecciona…2. Rubéola4. Citomegalovirus5. Toxoplasma6. Sífilis7. Virus herpes9. Desconocido ResultadoSelecciona…1. Positivo2. Negativo3. No procesado4. Inadecuado5. Dudoso6. Valor registrado Valor registrado