Ficha epidemiológica de Defectos congénitos

D. Nombres y apellidos de la madre

E. Tipo de ID de la madre

RC TI CC CE PA MS AS PE CN CD SC DE PT

RC: Registro civil · TI: Tarjeta de identidad · CC: Cédula de ciudadanía · CE: Cédula de extranjería · PA: Pasaporte · MS: Menor sin ID · AS: Adulto sin ID · PE: Permiso especial de permanencia · CN: Certificado de nacido vivo · CD: Carné diplomático · SC: Salvoconducto · DE: Documento extranjero · PT: Permiso por protección temporal

F. Número de identificación de la madre G. Edad de la madre (años)

5.1 Número de embarazos totales 5.2 Nacidos vivos 5.3 Abortos (<22 semanas) 5.4 Mortinatos (≥22 semanas)

5.5 Diagnóstico

1. Prenatal 2. Postnatal

5.5.1 Edad gestacional al diagnóstico (semanas, solo prenatal)

5.6 Patología crónica adicional o complicaciones

1. Sí 2. No

Durante el embarazo.

¿Cuáles?

6.1 Embarazo múltiple

1. Sí 2. No

6.2 Nativivo

1. Sí 2. No 3. No ha nacido (solo diagnóstico prenatal)

6.3 Edad gestacional al nacimiento (semanas) 6.4 Peso al nacer (gramos) 6.5 Perímetro cefálico (centímetros)

7.1.1 Defecto metabólico (incluye el hipotiroidismo congénito) 7.2.1 Defecto sensorial 7.2.2 Defecto sensorial 7.3.1 Malformación congénita (la más grave) 7.3.2 Malformación congénita 7.3.3 Malformación congénita 7.3.4 Malformación congénita 7.3.5 Malformación congénita

8.1 STORCH en recién nacido

1. Sí 2. No

8.2.1 TSH

1. Sí 2. No

8.2.2 T4 total suero

1. Sí 2. No

8.2.3 T4 libre suero

1. Sí 2. No

8.3.1 Resultado TSH

1. Alto 2. Normal

8.3.2 Resultado T4 total suero

2. Bajo 3. Normal

8.3.3 Resultado T4 libre suero

2. Bajo 3. Normal