Ficha epidemiológica de Chagas

5.1 Clasificación del caso

1. Agudo 2. Crónico

5.2 Reactivación

1. Sí 2. No

5.3 Manifestaciones clínicas que presente el paciente

Fiebre Disnea Edema facial Edema en miembros inferiores Derrame pericárdico Hepatoesplenomegalia Adenopatías Signo de Romaña Chagoma Falla cardíaca Disfagia Dolor torácico Bradicardia Arritmia cardíaca

6.1 Micrométodo (solo Chagas agudo)

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

6.2 Gota gruesa / frotis de sangre

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

Solo Chagas agudo.

6.3 Microhematocrito / examen fresco

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

Solo Chagas agudo.

6.4 RT-PCR Chagas (solo Chagas agudo)

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

6.5 ELISA Ag totales (convencional)

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

6.6 ELISA/CLIA no convencional

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

Antígenos recombinantes / péptidos sintéticos.

6.7 IFI IgG T. cruzi

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

6.8 PDR 1

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

6.9 PDR 2

1. Positivo 2. Negativo 3. No se realizó

7. Posible vía de transmisión

1. Vectorial 2. Transfusional 3. Congénita 4. Vía oral 5. Trasplante 6. Accidente de trabajo

Tipo de ID de la madre

RC TI CC CE PA MS AS PE CN CD SC DE PT

RC: Registro civil · TI: Tarjeta de identidad · CC: Cédula de ciudadanía · CE: Cédula de extranjería · PA: Pasaporte · MS: Menor sin ID · AS: Adulto sin ID · PE: Permiso especial de permanencia · CN: Certificado de nacido vivo · CD: Carné diplomático · SC: Salvoconducto · DE: Documento extranjero · PT: Permiso por protección temporal

Nombre de la madre (solo transmisión congénita) Número de identificación de la madre