Ficha epidemiológica de Desnutrición aguda en menores de 5 años

5.1 Primer nombre 5.2 Segundo nombre 5.3 Primer apellido 5.4 Segundo apellido

5.5 Tipo de ID

RC TI CC CE PA MS AS PE PT

RC: Registro civil · TI: Tarjeta de identidad · CC: Cédula de ciudadanía · CE: Cédula de extranjería · PA: Pasaporte · MS: Menor sin ID · AS: Adulto sin ID · PE: Permiso especial de permanencia · PT: Permiso por protección temporal

5.6 Número de identificación 5.8 Número de hijos menores de 5 años (incluido el menor notificado)

5.7 Nivel educativo de la madre o cuidador

1. Primaria 2. Secundaria 3. Técnica 4. Universitaria 5. Ninguno

6.1 Peso al nacer (gramos) 6.2 Talla al nacer (centímetros) 6.3 Edad gestacional al nacer (semanas) 6.4 Tiempo de lactancia materna exclusiva (meses, 0 a 6) 6.5 Tiempo de lactancia materna total (meses, 6 a 24) 6.6 Edad de inicio de la alimentación complementaria

6.7 ¿Asiste a valoración integral?

1. Sí 2. No

6.8 ¿Esquema de vacunación completo a la edad?

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.8.1 Referido por carné de vacunación

1. Sí 2. No

6.9 Peso actual (kilogramos, sin ajuste a la fórmula) 6.10 Talla actual (centímetros) 6.11 Circunferencia media del brazo (centímetros, de 6 a 59 meses)

6.12 Resultado de la prueba de apetito (mayores de 6 meses)

1. Positiva 2. Negativa 3. No se realizó

7.1 ¿Edema?

1. Sí 2. No

7.2 ¿Desnutrición, emaciación o delgadez visible?

1. Sí 2. No

7.3 ¿Piel reseca o áspera?

1. Sí 2. No

7.4 ¿Hipo o hiperpigmentación de la piel?

1. Sí 2. No

7.5 ¿Cambios en el cabello?

1. Sí 2. No

7.6 ¿Palidez palmar o de mucosas?

1. Sí 2. No

7.7 ¿Se presenta diagnóstico de alguna de las manifestaciones clínicas de la desnutrición aguda severa?

1. Marasmo 2. Kwashiorkor 3. Marasmo-kwashiorkor 4. Ninguna de las anteriores

8.1 Escenario de manejo

1. Hospitalaria 2. Ambulatoria

8.2 Prescripción de productos

1. FTLC 2. F75

Para el manejo de la desnutrición.

8.3 Diagnóstico médico (CIE-10, 4 caracteres) 8.3 Diagnóstico médico (descripción)