Ficha epidemiológica de parálisis flácida aguda

5.1 Nombre de la madre del paciente 5.2 Nombre del padre del paciente 5.3 Fecha de la investigación 5.4 Dosis recibidas (VOP) 5.5 Dosis recibidas (VIP) 5.6 Fecha última dosis

5.7 ¿Tiene carné?

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.1.1 Fiebre

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.1.2 Respiratorios

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.1.3 Digestivos

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.1.4 Dolor muscular

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.1.5 Signos meníngeos

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.1.6 Fiebre al inicio de la parálisis

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.2 Instalación (días hasta la máxima intensidad)

6.3 Progresión

1. Ascendente 2. Descendente 3. Indeterminada

6.4 Fecha de inicio de parálisis

6.5.1 Paresia · Miembro superior derecho

1. Sí 2. No

6.5.2 Parálisis · Miembro superior derecho

1. Sí 2. No

6.5.3 Flácida · Miembro superior derecho

1. Sí 2. No

6.5.4 Localización · Miembro superior derecho

1. Proximal 2. Distal

6.5.5 Sensibilidad · Miembro superior derecho

1. Normal 2. Aumentada 3. Disminuida

6.5.6 ROT · Miembro superior derecho

1. Normal 2. Aumentado 3. Disminuido

6.5.1 Paresia · Miembro superior izquierdo

1. Sí 2. No

6.5.2 Parálisis · Miembro superior izquierdo

1. Sí 2. No

6.5.3 Flácida · Miembro superior izquierdo

1. Sí 2. No

6.5.4 Localización · Miembro superior izquierdo

1. Proximal 2. Distal

6.5.5 Sensibilidad · Miembro superior izquierdo

1. Normal 2. Aumentada 3. Disminuida

6.5.6 ROT · Miembro superior izquierdo

1. Normal 2. Aumentado 3. Disminuido

6.5.1 Paresia · Miembro inferior derecho

1. Sí 2. No

6.5.2 Parálisis · Miembro inferior derecho

1. Sí 2. No

6.5.3 Flácida · Miembro inferior derecho

1. Sí 2. No

6.5.4 Localización · Miembro inferior derecho

1. Proximal 2. Distal

6.5.5 Sensibilidad · Miembro inferior derecho

1. Normal 2. Aumentada 3. Disminuida

6.5.6 ROT · Miembro inferior derecho

1. Normal 2. Aumentado 3. Disminuido

6.5.1 Paresia · Miembro inferior izquierdo

1. Sí 2. No

6.5.2 Parálisis · Miembro inferior izquierdo

1. Sí 2. No

6.5.3 Flácida · Miembro inferior izquierdo

1. Sí 2. No

6.5.4 Localización · Miembro inferior izquierdo

1. Proximal 2. Distal

6.5.5 Sensibilidad · Miembro inferior izquierdo

1. Normal 2. Aumentada 3. Disminuida

6.5.6 ROT · Miembro inferior izquierdo

1. Normal 2. Aumentado 3. Disminuido

6.6.1 Músculos respiratorios

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.6.2 Signos meníngeos

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.6.3 Babinsky

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.6.4 Brudzinsky

1. Sí 2. No 3. Desconocido

6.6.5 Pares craneanos

1. Sí 2. No 3. Desconocido

8.1 Líquido cefalorraquídeo

1. Sí 2. No 3. Desconocido

8.2 Electromiografía

1. Sí 2. No 3. Desconocido

8.3 Velocidad de conducción

1. Sí 2. No 3. Desconocido

8.4 Impresión diagnóstica inicial CIE 10

8.5.1 Toma de muestra de materia fecal

1. Sí 2. No 3. Desconocido

8.5.2 Fecha de toma 8.5.3 Fecha de envío 8.5.4 Fecha de recepción 8.5.5 Fecha de resultado

8.5.6 Resultado

1. Negativo 2. Enterovirus no polio 3. Poliovirus salvaje tipo 1 4. Poliovirus salvaje tipo 2 5. Poliovirus salvaje tipo 3 6. Poliovirus vacunal tipo 1 7. Poliovirus vacunal tipo 2 8. Poliovirus vacunal tipo 3 9. Poliovirus derivado de vacuna tipo 1

8.6 Fecha de búsqueda activa comunitaria

7.1 Caso detectado por

1. Consulta 2. Laboratorio 3. Búsqueda activa institucional 4. Búsqueda activa comunitaria 5. Investigación de contactos 6. Comunidad 7. Otros 8. Desconocido

7.2 Fecha seguimiento a 60 días

7.3 Parálisis residual a los 60 días

1. Sí 2. No 3. Desconocido

7.4 Atrofia a los 60 días

1. Sí 2. No 3. Desconocido

7.5 Clasificación final

1. Polio salvaje 2. Polio derivado 3. Polio asociado 4. Polio compatible 5. Descartado

7.6 Fecha clasificación

7.7 Criterio para la clasificación

1. Laboratorio 2. Perdido para seguimiento 3. Defunción 4. Con parálisis residual 5. Sin parálisis residual 6. Otro diagnóstico clínico

7.8 Diagnóstico final CIE 10